Ação contra plano de saúde: 8 coisas que você precisa saber

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Frequentemente as operadoras de planos de saúde têm demonstrado falhas na prestação de serviços junto ao consumidor, o que tem levado muitas pessoas a entrarem com ação contra plano de saúde.

Para se ter uma ideia, somente entre os anos de 2015 a 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contabilizou cerca de 130 mil processos judiciais contra os convênios. 

Os motivos das ações são variados, mas geralmente têm relação com alguma irregularidade cometida pelo plano de saúde.

Diante de situações como negativas indevidas e reajustes abusivos, o Judiciário acaba sendo uma saída para beneficiários que veem seus direitos sendo desrespeitados. 

Se você deseja entender como funciona uma ação contra plano de saúde e qual é o melhor momento para seguir por esse caminho e contestar judicialmente a conduta de uma operadora, continue lendo até o final!

1- O que é uma ação contra contra plano de saúde?

Quando o plano de saúde viola os direitos de um beneficiário e o deixa em situação de desvantagem (o que ocorre com bastante frequência), é possível entrar com um processo na Justiça para recorrer de tais práticas.

Com o passar dos anos, o número de ações desse tipo foi crescendo, o que demonstra que o consumidor brasileiro ainda se sente desamparado quando o assunto é direito à saúde.

2- Operadoras de planos de saúde cometem diversas práticas abusivas

Recentemente, parte da atenção da mídia ficou voltada para o polêmico julgamento sobre o Rol da ANS, uma lista – até então exemplificativa – onde consta as coberturas  de medicamentos e procedimentos que os planos devem fornecer aos seus usuários.

Na decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que a natureza dessa lista é taxativa, ou seja, as operadoras de planos de saúde devem cobrir somente o que está previsto no documento, que é atualizado de tempos em tempos. 

Antes do STJ decidir pela taxatividade, muitas famílias buscavam a Justiça para contestar as negativas de cobertura para itens que não estavam no rol. 

De lá pra cá, o alarde foi imenso e muitos consumidores ficaram sem esperança de conseguir garantir seus direitos com o auxílio do Judiciário. 

Contudo, há um fato que vem tendo pouquíssima atenção dos veículos de informação e da sociedade em geral: as operadoras já vinham negando milhares de pedidos que tinham previsão no rol!

Bem antes da discussão sobre rol exemplificativo ou taxativo, usuários já sofriam com o descaso de empresas que faltavam com seu dever de assistência médica. 

Além da questão que envolve as negativas de medicamentos e procedimentos, demais práticas como os reajustes abusivos de mensalidade, desrespeito ao prazo de carências e negativa de reembolso, são denunciadas ano após ano. 

3- Quando entrar com uma ação contra plano de saúde?

Nós aqui do escritório enxergamos a ação contra plano de saúde como a “última instância” que o consumidor precisa buscar após ter seu direito violado. 

Antes de optar por esse caminho, indicamos 2 etapas para tentar resolver administrativamente sem a necessidade da Justiça.

1º passo – Reclamação no SAC da operadora 

Busque os canais de atendimento da operadora que podem ser registrados, como telefone e e-mail.

Protocolo de ligações com data e hora do contato e as mensagens trocadas via e-mail servem como provas para uma eventual ação contra o plano de saúde.

2º passo – Reclamação na ANS

Conheça os canais de atendimento do órgão regulador dos Planos de Saúde clicando aqui. A operadora em questão será notificada e deverá responder em até 5 dias úteis. 

Esgotadas as possibilidades de resolução, o usuário pode entrar com um processo contra o plano de saúde.

4- Motivos que podem ser ocasionar uma ação contra plano de saúde

Negativa de cobertura

Como já mencionado, a negativa de plano de saúde se trata da recusa que a operadora dá para um pedido de cobertura de medicamento ou procedimento prescrito pelo médico do paciente. 

A cirurgia bariátrica, por exemplo, possui previsão do Rol e é constantemente negada a pacientes sob vários argumentos, como o de que “esse tipo de cirurgia é para fins estéticos”.  

Caso semelhante de negativa de cobertura é o da cirurgia reparadora pós bariátrica. O pedido para o procedimento, que é complementar ao paciente que fez a redução de estômago, também costuma ser indeferido.

Para citar somente 3 situações, temos ainda a negativa de cobertura de tratamentos ligados a doenças preexistentes. 

Passados os 24 meses de carência para quem contratou um plano e já possuía uma doença preexistente (como o paciente com câncer), é obrigatória a cobertura por parte da operadora, o que nem sempre ocorre na prática.

Aumento abusivo

Semelhantemente às negativas indevidas, o aumento abusivo pode motivar uma ação contra plano de saúde.

Importante mencionar que o reajuste de mensalidade deve estar devidamente previsto na cláusula do contrato, afinal, é uma forma de trazer segurança jurídica para as partes. 

Uma das práticas consideradas ilegais é o reajuste por faixa etária para pessoas que já possuem 60 anos, o que é proibido pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Cancelamento indevido

O cancelamento do plano de saúde é considerado indevido quando ocorre de forma unilateral, ou seja, atendendo somente a um lado (geralmente as operadoras).

A Lei 9.656/98 proíbe o cancelamento unilateral para contratos de planos individuais e familiares, com exceções para os casos de fraude ou inadimplência do beneficiário por um período superior a sessenta dias.

Contudo, a legislação não versa sobre o cancelamento unilateral de contratos coletivos por adesão e empresariais. Sendo assim, a ANS entende que não há proibição para essa modalidade de rescisão, desde que:

• As condições para o cancelamento estejam previstas no contrato;
• O cancelamento se dê após doze meses do início do contrato;
• Seja feita a notificação prévia à outra parte com, no mínimo, sessenta dias de antecedência.

O não pagamento das mensalidades por mais de sessenta dias (consecutivos ou não) possibilita a suspensão ou cancelamento do plano, fato que costuma ser de conhecimento do consumidor somente no momento em que ele precisa usar o serviço.

Seja por falha no débito automático, pagamento de boleto repetido ou até mesmo esquecimento, à operadora só é permitida a rescisão mediante notificação prévia ao beneficiário, de modo que haja tempo para se regularizar o débito.

Atenção: é justamente nesse ponto que as operadoras de plano cometem faltas, não emitindo um comunicado ou fazendo-o tardiamente, gerando prejuízo ao beneficiário.

A notificação deve ser formal, dentro do prazo correto e bastante clara, com informações dos meses em atraso e o risco de cancelamento do serviço.

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5- Como saber qual é a cobertura obrigatória do meu plano de saúde?

Para conferir os procedimentos previstos no Rol da Ans, siga este passo a passo:

1º – Acesse o site através do link:

https://www.ans.gov.br/ROL-web/ 

2º – Selecione as características do seu plano de saúde e clique em CONTINUAR:

3º – Digite o nome do procedimento que você deseja saber se consta no rol e clique em OK. Abaixo já vai aparecer todos os resultados para sua pesquisa.

4º – Selecione o procedimento que deseja verificar a cobertura e clique em CONTINUAR:

5º – Ao final irá aparecer todas as informações relacionadas à cobertura ou não do procedimento pesquisado.

6- Como entrar com uma ação contra plano de saúde?

Se você já tentou resolver seu caso com a operadora ou com a própria ANS e não teve uma solução, o mais indicado é consultar um advogado especialista em plano de saúde e entender como seus direitos estão sendo infringidos.

Para isso, procure reunir todos os documentos relacionados à sua contestação. Em regra, são os seguintes itens:

• Relatório, laudo e demais exames médicos que justificam a solicitação do procedimento/medicamento que foi negado;
• Negativa do plano de saúde (a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito com a devida justificativa);
• Registros de reclamações no SAC da operadora e na ANS;
• Carteirinha do plano de saúde;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Demonstrativo de pagamentos do plano de saúde.
• Comprovantes de despesas (em casos de ação para reembolso de despesas médicas).

O advogado especialista vai analisar toda sua documentação e indicar quais opções são mais viáveis para te ajudar. 

Nossa dica aqui é a seguinte: dedique-se ao máximo para que seus documentos estejam o mais organizado possível! Havendo possibilidade de recorrer judicialmente, eles serão essenciais para demonstrar o seu direito perante o juiz.

É possível sofrer retaliação após ingressar com uma ação contra o plano?

Essa dúvida é bastante comum e não é para menos, uma vez que o consumidor é considerado a parte mais frágil na relação de consumo com o seu plano de saúde.

Mas não se preocupe! Caso você esteja sendo vítima de uma conduta considerada abusiva, nada impede que a questão seja judicializada. O acesso à Justiça é direito de todos.

7- E quando são as operadoras de planos de saúde que buscam a justiça em desfavor do consumidor?

Existem alguns casos em que as operadoras de planos de saúde estão recorrendo à Justiça para cobrar o reembolso de despesas de medicamentos solicitados anteriormente pelos usuários. 

O pedido se baseia no entendimento feito pelo STJ através da Tese 990, que mudou a maneira como os tribunais do país julgavam os pedidos de consumidores para cobertura de medicamentos que ainda não estavam registrados pela Anvisa.

Antes da tese, muitos usuários (principalmente aqueles que fazem tratamento de câncer) conseguiram a cobertura dos medicamentos judicialmente. 

Após a mudança no entendimento dos magistrados, as operadoras passaram a ingressar na Justiça para solicitar o reembolso referente ao período em que tiveram que fornecer os remédios sem registro.

Por mais absurdo que possa parecer, o consumidor que estiver nessa situação deve procurar um advogado especialista para auxiliá-lo.  

No Direito há uma premissa que diz que “o tempo rege o ato”. 

Em outras palavras, quando houve a determinação para que os medicamentos fossem liberados aos pacientes, não tínhamos os critérios estabelecidos atualmente, sendo possível contestar o pedido de devolução feito pelas operadoras.

8- Nós podemos ajudar você!

Compreender as práticas consideradas abusivas pelas operadoras de planos de saúde permite que todos possam correr atrás de seus direitos. 

Seja qual for a negligência, uma ação contra plano de saúde bem fundamentada tem o poder de fazer com que a operadora cumpra com sua devida obrigação.

Nesse cenário, o apoio de um bom advogado especialista em plano de saúde será um diferencial para te ajudar nessa jornada. 

Inclusive, a pessoa que está na fase de contratação de um convênio saúde, pode e deve consultar um especialista.

Cláusulas abusivas no contrato serão melhor identificadas por quem entende do assunto.

A MS Amorim atua com especialidade em Direito Médico e da Saúde, tendo mais de 7 anos de experiência com ações contra planos de saúde.  

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