Auxílio-doença previdenciário: informações básicas que todo trabalhador segurado necessita

Todos os dias o INSS realiza milhares de perícias administrativas Brasil a fora com a finalidade única de aferir a presença ou não de incapacidade laboral nos segurados que dão entrada nos benefícios por incapacidade. Fora as revisões promovidas anualmente pela autarquia convocando os segurados a se submeterem a exames e que quase sempre ocasionam a cessação de milhões de benefícios.

Muitas dessas pessoas que tem o benefício negado ou cessado pelo INSS não tem a mínima ideia de como proceder para fazer valer seu direito ao benefício, sem contar os que nem sabem que possuem tal direito.

Diante deste cenário, o objetivo do presente artigo é esclarecer as principais dúvidas dos segurados, expondo em tópicos as informações básicas e mais importantes a respeito do benefício.

O QUE É?

O auxílio doença é espécie de benefício por incapacidade previsto no art. 59 da lei 8.213/91, devido a todos os segurados regularmente filiados ao RGPS (Regime Geral de Previdência Social), que por motivo de doença, ficarem incapacitados de retornar ao trabalho por mais de 15 dias.

QUEM TEM DIREITO?

Para ter direito ao recebimento do benefício, a lei 8.213/91 exige o cumprimento cumulativo de alguns requisitos previstos a partir do art. 59 da lei, quais sejam:

• Carência – Consiste no acúmulo pelo segurado de, ao menos, 12 contribuições mensais ininterruptas vertidas em favor do INSS (art. 24, I da lei 8.213/91);

OBS. Importantíssimo destacar que algumas doenças incapacitantes dispensam o cumprimento do período de carência. Estas enfermidades estão taxativamente previstas na legislação previdenciária.

• Qualidade de segurado – Este requisito diz respeito à quantidade de tempo que o segurado continua tendo direito aos benefícios da Previdência após interromper o pagamento das contribuições em favor do INSS.

O art. 15 da lei 8.213/91 menciona que mantém a qualidade de segurado independente de contribuições: A) Sem limite de prazo, os segurados em gozo de benefício; B) 12 meses após cessar as contribuições o segurado que deixa de exercer atividade remunerada abrangida pela previdência ou que estiver suspenso ou licenciado sem remuneração; C) 12 (doze) meses após cessar a segregação, o segurado acometido de doença de segregação compulsória; D) 12 (doze) meses após o livramento, o segurado retido ou recluso; E) 3 (três) meses após o licenciamento, o segurado incorporado às Forças Armadas para prestar serviço militar; F) 6 (seis) meses após a cessação das contribuições, o segurado facultativo.

A lei ainda permite (art. 15, §1º e §2º) que o período de carência seja prorrogado por 24 meses nos casos dos segurados que deixam de pagar a previdência por não exercerem mais atividade remunerada, estando licenciados ou afastados sem remuneração.

Cumulativamente, a carência também pode ser estendida por mais 12 meses nos casos em que o segurado comprova impossibilidade de contribuição por motivo de desemprego.

Sendo assim, em regra o segurado pode manter seu direito ao recebimento dos benefícios abarcados pelo INSS por até 12 meses, podendo excepcionalmente estender este prazo por até 3 anos nas hipóteses acima mencionadas.

• Incapacidade para o trabalho – A incapacidade para o trabalho, assim como a qualidade de segurado e o cumprimento do período de carência, é requisito indispensável para a concessão do benefício auxílio-doença.

A incapacidade para o trabalho é aferida, em qualquer caso, por meio de perícia médica realizada por profissional habilitado, que por sua vez examina o segurado e profere um laudo médico pericial, concluindo pela existência ou não de incapacidade para o trabalho.

A partir das conclusões tecidas pelo médico perito é que o INSS conclui pelo deferimento ou indeferimento do requerimento administrativo feito pelo segurado.

COMO REQUERER O BENEFÍCIO?

Para dar entrada no benefício, o segurado deve formular um requerimento administrativo perante o INSS pessoalmente ou por meio de procurador, ligando no telefone 135 ou pelo próprio site do INSS (https://www.inss.gov.br/servicos-do-inss/agendamento/).

Após o preenchimento dos campos exigidos e envio dos documentos, será agendada uma data para que o segurado compareça à agencia mais próxima afim de que a autarquia verifique o preenchimento dos requisitos legais e o submeta ao exame médico pericial que aferirá a existência ou não de incapacidade para o trabalho.

Após isso, em alguns dias o INSS envia uma carta ao segurado comunicando sua decisão.

TIVE O BENEFÍCIO NEGADO OU CESSADO, E AGORA?

Conforme mencionado, os requisitos legais para concessão do benefício são de natureza cumulativa, ou seja, para que haja a concessão do auxílio-doença pelo INSS, todos os requisitos devem estar presentes de uma vez (carência, qualidade de segurado e incapacidade para o trabalho por mais de 15 dias).

Ocorre que, em algumas situações, mesmo que o segurado de fato esteja impossibilidade de retornar ao trabalho por conta da enfermidade, o INSS nega o benefício ao argumento de que a perícia não constatou a existência de incapacidade laboral.

Neste caso o segurado tem duas opções:

A) Recorrer administrativamente, sozinho ou por meio de um advogado, buscando a reforma da decisão que negou direito ao benefício, o que particularmente nunca aconselho meus clientes a fazerem, pois o INSS dificilmente revê suas decisões em âmbito administrativo quando nega qualquer espécie de benefício.

B) Ingressar com ação judicial perante a Justiça Federal, de preferência por meio de advogado atuante na área e que seja de sua confiança, objetivando a condenação do INSS a restabelecer ou conceder o benefício coercitivamente, caso seja verificado algum erro na análise realizada pela autarquia. 

Em caso de dúvidas, ligue 135 ou procure um advogado de sua confiança.