Meu plano de saúde deve cobrir apenas o que está no Rol da ANS?

Planos de saúde e a cobertura dos procedimentos receitados pelo médico. Sobre a ilegalidade dos planos de saúde negarem cobertura a determinado tratamento ou procedimento prescrito pelo médico alegando não ter a previsão no rol da ANS, que, em realidade, é apenas rol exemplificativo.

 

Os procedimentos prescritos pelo médico para diagnóstico ou tratamento de determinada doença devem ser cobertos pelas operadoras de planos e seguros de saúde, uma vez que não cabe a essas empresas determinar qual é o diagnóstico e respectivo método de tratamento ou cirurgia ao qual deve o segurado ser submetido na busca do reestabelecimento de sua saúde. É este o posicionamento de nossos tribunais.

 

As partes (o consumidor e o plano de saúde), ao firmarem um contrato de assistência médico-hospitalar, envolvem-se em uma típica relação de consumo e, portanto, estarão submetidos às regras do Código de Defesa do Consumidor. Há, inclusive, súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de número 469, determinando expressamente essa informação.

 

Diante disso, os contratos hão de ser sempre interpretados de maneira mais favorável ao consumidor e eventuais restrições de direito devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, em respeito ao dever de informar estampado na legislação do consumidor. Serão consideradas, portanto, abusivas as cláusulas dúbias ou mal redigidas[1].

 

Assim, não se pode negar a obrigação das operadoras de planos de saúde de darem cobertura a determinado tratamento ou cirurgia prescritos pelo médico, a menos que haja cláusula expressa e absolutamente clara no contrato excluindo da cobertura determinada patologia. Ou seja, havendo cobertura para o tratamento de câncer, por exemplo, não poderá o plano de saúde deixar de cobrir este ou aquele procedimento indicado pelo médico responsável.

 

Vale ainda ressaltar que não importa o fato de determinado procedimento ou cirurgia não constar do rol de procedimentos previstos pela ANS, pois não se trata de rol taxativo, mas meramente exemplificativo, conforme Súmula 102 editada pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que determina: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

 

O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou no mesmo sentido:

 

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ.  DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

 

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

 

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no contrato firmado, implicaria a adoção de uma interpretação menos favorável ao consumidor.

 

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.

 

4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).

 

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.[2]

 

A recusa de cobertura é motivo, inclusive, a condenação em reparação de danos morais de “caráter compensatório e de atenuação do sofrimento físico/psíquico do paciente, diante da negativa de atendimento.”[3]

 

Acerca do assunto, esclarecedora é a decisão do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

 

"Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela e pedido de indenização por danos morais – Plano de saúde – Cerceamento de defesa – Não configuração – Elementos disponíveis nos autos suficientes para o julgamento da causa – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Negativa de cobertura do procedimento de artroplasia, com colocação de prótese indicada pelo médico assistente para realização de cirurgia – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Danos morais – Caracterização – Abalo psicológico da paciente em razão da injusta recusa de cobertura do tratamento recomendado à autora – Fixação do valor da indenização em R$ 10.000,00 – Valor que se encontra de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Atribuição de sucumbência com exclusividade à requerida – Fixação dos honorários advocatícios nos termos do artigo 20, § 4º do Código de Processo Civil – Sentença de parcial procedência –  Reforma – Recurso da autora provido e recurso da ré não provido. Dá-se provimento ao recurso da autora e Nega-se provimento ao recurso da ré." AP 0003086-72.2013.8.26.0438, 3ª Câmara de Direito Privado do E. TJSP, Desembargadora Relatora Marcia Dalla Déa Barone, j. 30/06/2016

 

Diante disso, verifica-se que é ilegal a negativa de cobertura de determinados tratamentos não previstos no rol da ANS prescritos pelo médico do segurado e, caso as operadoras dos planos de saúde assim fizerem, o consumidor deve recorrer ao judiciário para ter seus direitos garantidos e proibir tal ilegalidade.