Negativa de cobertura porque o hospital não é credenciado para o procedimento

Plano de saúde: negativa de cobertura de procedimento em hospital da rede credenciada.

Trata da abusividade da negativa de cobertura de procedimento em hospital da rede credenciada.

Em meados do ano passado, tive um problema com a operadora do meu plano de saúde: solicitei autorização para realizar uma cirurgia bariátrica, com internação eletiva, no Hospital Sírio-Libanês, pertencente à rede credenciada e, dias depois, a cobertura foi negada, sob o fundamento de que o referido hospital não possuía “credenciamento para realização do procedimento solicitado”.

No mesmo documento em que negou a cobertura, a operadora indicou quatro hospitais para eu realizar a cirurgia: Santa Helena, Biorcor, Santa Rita e Central Tower. Estes hospitais, de menor expressão, eram os supostamente credenciados.

Como os leitores podem imaginar, ao contratar o meu plano de saúde, não fui informado sobre qual hospital era credenciado para cada tipo de procedimento. Pela minha experiência, ninguém é.

Ofereceram-me uma rede hospitalar credenciada, sem restrições, ou melhor, com restrição apenas no tocante aos hospitais que poderiam ser utilizados como pronto socorro, para internação eletiva ou maternidade. Nada mais.

Devido à patente abusividade da negativa – pois, para que o Hospital Sírio-Libanês faça parte da rede credenciada, para fins de internação eletiva, pago o denominado “plano master”, bem mais caro – entrei em contato com a operadora e o seu SAC, insistindo na internação eletiva naquele hospital, sob pena de serem tomadas as medidas judiciais cabíveis, inclusive no tocante à reparação de eventuais danos morais.

Resposta: cobertura autorizada.

Portanto, salvo expressa previsão contratual restritiva - ou seja, exceto quando o contrato traz expressamente a restrição - o beneficiário do plano de saúde tem direito de realizar os procedimentos cobertos em qualquer hospital da rede credenciada. Cabe a ele a escolha e não à operadora.

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