Planos de saúde: negativa de cobertura

Atualmente, nada mais comum do que estar-se diante de uma negativa de cobertura de procedimento médico ou tratamento por parte das operadoras de Planos de Saúde sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Ocorre que, inúmeras decisões do Poder Judiciário de todo o País são uníssonas em afirmar que a lista que constitui o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde refere-se apenas ao mínimo de cobertura a ser garantida, não afastando o dever de assegurar assistência quando necessário.

É sabido que cabe ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento ao paciente, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.

É entendimento dos Tribunais de Justiça Estaduais, assim como da Corte Suprema, o Superior Tribunal de Justiça, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação.

Abaixo algumas decisões do Tribunal de Justiça do RS que corroboram a posição do Poder Judiciário a respeito:

Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro. Radioterapia. Tratamento mais adequado ao autor/paciente. Sendo o tratamento de radioterapia coberto pelo plano de saúde firmado entre as partes, não há razão aceitável para que a seguradora exclua procedimento radioterápico específico, sob a alegação de que não consta no rol de ANS. Majoração dos honorários advocatícios. Apelo do autor provido e apelo da ré não provido. (Apelação Cível Nº 70050215383, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2012).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MIOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO FATO DE O AUTOR NÃO POSSUIR O GRAU INDICADO PELA ANS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA NO CONTRATO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. Cabe ao médico fazer a indicação de que modalidade de cirurgia é mais apropriada ao seu paciente e não ao plano de saúde. O demandante demonstrou tanto que o procedimento não está excluído da cobertura do plano de saúde, bem como a necessidade de se submeter ao procedimento pleiteado, diante da impossibilidade de utilização de lentes de contato. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70047669932, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Romeu Marques Ribeiro Filho, Julgado em 11/04/2012).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA PARA MATERIAL CIRÚRGICO. ANEL DE FERRARA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Considerando a indicação feita pelo médico do autor, não se justifica a negativa da ré em cobrir o material cirúrgico solicitado. Não se sustenta a restrição imposta, sob o fundamento de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, na medida em que esta não pode restringir direitos, que não foram não restringidos pelo contrato de plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.9.656/98. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70043655398, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 23/11/2011).

Portanto, ao Rol de procedimentos previsto pela ANS todos os planos de saúde estão obrigados, o que não quer significar que os tratamentos e procedimentos estão ali exauridos. Trata-se apenas de um indicativo de cobertura mínima básica, o que não afasta o dever das operadoras de assegurar assistência quando inequivocamente necessária.

Se você for surpreendido com uma negativa de cobertura por parte da operadora do seu plano de saúde busque os seus direitos. As ações judiciais são propostas com pedido de liminar para que as operadoras defiram de imediato o procedimento necessário ao paciente, bastando a comprovação da necessidade e da urgência.