Quando contratar um advogado especialista em plano de saúde?

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Existe uma lista extensa de violações no direito à saúde dos beneficiários destes convênios, e é justamente neste cenário que a presença de um advogado especialista em plano de saúde se faz necessária.

Esse profissional atua com especialidade em ações contra as operadoras de planos de saúde, sempre com o objetivo de defender os direitos dos pacientes.

Você deseja saber se um advogado especialista em plano de saúde pode te ajudar no seu caso? Então continue a leitura e esclareça seus principais questionamentos sobre o tema!

O que o advogado especialista em plano de saúde faz?

O advogado que possui especialidade em Direito da Saúde detém o conhecimento da legislação vigente sobre os planos de saúde, está atualizado sobre a jurisprudência atual e tem a expertise necessária para aconselhar o consumidor em todos os momentos.

Mas o que isso quer dizer, afinal?

Simples. O advogado especializado nessa área pode acompanhar o consumidor desde o início, na fase da adesão do plano de saúde. É o que chamamos de consultoria jurídica.

Essa consultoria já é muito valiosa durante a fase da assinatura do contrato de prestação de serviços do plano, pois todas as dúvidas e eventuais arbitrariedades presentes no documento serão questionadas por esse advogado.

Além da especialidade, sempre ressalto a importância da experiência deste advogado e como é possível identificá-la antes da contratação.

Sempre escolha profissionais que já atenderam pacientes envolvidos nas mais diversas situações em relação ao plano de saúde, que já alcançaram decisões favoráveis para seus clientes e que possuem histórico de boa avaliação.

Situações em que a atuação desse profissional é indicada

Entre os casos mais comuns de condutas a serem questionadas pelo advogado especialista em plano de saúde, estão:

Negativa de tratamento, procedimento e medicamento

A legislação atual (Lei 14.454/22) aponta que o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem caráter exemplificativo, ou seja, apenas serve como uma base para apontar os itens de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Por isso, as operadoras de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos, procedimentos ou medicamentos que são indicados pelos médicos aos pacientes, simplesmente por não haver uma previsão no Rol.

De acordo com a lei, os planos são obrigados a cobrir as indicações prescritas pelos médicos que acompanham o paciente, desde que:

• Tenha eficácia comprovada;
• Seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS) ou por alguma entidade especializada de renome internacional.

E na prática, é isso que acontece bastante.

Medicamentos de alto custo, próteses e órteses, cirurgias bariátricas, exames complexos e diversas outras indicações são constantemente negadas aos beneficiários.

Reajuste abusivo da mensalidade

O reajuste da mensalidade está previsto por lei e deve constar no contrato de adesão ao plano, para conhecimento do beneficiário.

Os problemas começam quando os índices de reajustes passam a ser abusivos. Isso costuma ocorrer com os reajustes por idade, atingindo os clientes mais idosos da operadora.

Tal conduta é considerada arbitrária, sendo possível solicitar a revisão da mensalidade do plano de saúde.

Reembolso de despesas médicas

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) ressalta que a cláusula que garante o reembolso aos beneficiários de planos de saúde não tem caráter obrigatório.

Entretanto, se essa previsão não estiver no contrato, o plano de saúde tem o dever de garantir todas as coberturas que venham a ser necessárias para o consumidor.

O que ocorre geralmente é que muitas vezes as pessoas encontram dificuldade de pedir o reembolso, mesmo nos casos em que há previsão no contrato.

Cancelamento unilateral do plano de saúde

As operadoras de saúde podem fazer a rescisão contratual quando há inadimplência por parte do beneficiário superior a 60 dias (consecutivos ou não).

Esse cancelamento se torna indevido quando não há comunicação prévia ao contratante, o que pode gerar o direito de restabelecimento do contrato com indenização por dano moral, a depender do caso.

Demais situações em que o plano de saúde pode negar atendimento

Além dos dilemas que citei acima, existem algumas ocorrências recentes onde a presença de um advogado especialista em plano de saúde pode ser fundamental.

Tratamento com canabidiol

Os medicamentos à base de canabidiol podem auxiliar no tratamento de diversas doenças, como a epilepsia, autismo e as dores crônicas.

Devido a sua eficácia, cada vez mais os profissionais da medicina têm recomendado o uso aos seus pacientes. Os planos de saúde, por sua vez, tendem a negar a cobertura.

Essa negativa pode ser questionada com o apoio do advogado especialista.

Tratamento para pacientes autistas

Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) dependem de um tratamento multidisciplinar com diversas especialidades para se desenvolverem e ter maior qualidade de vida.

Desde o dia 1º de agosto deste ano, está em vigor uma decisão da ANS que proíbe as operadoras de saúde de limitarem o número de consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Pela via judicial, essa já era uma demanda muito solicitada pelos pais e tutores de pacientes com TEA.

A alteração é significativa, mas muitos familiares de pacientes ainda sentem dificuldades em ter pleno acesso aos serviços dos planos de saúde.

Liminar contra o plano de saúde: o que é?

O advogado especialista em plano de saúde pode ajudar o paciente que precisa de um tratamento com urgência e recebeu uma negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Nessa circunstância, o profissional pode solicitar à Justiça uma tutela de urgência, mais conhecida como liminar.

A decisão liminar é parte do processo contra o plano de saúde e tem o intuito de garantir o direito à saúde desse paciente, com base na urgência e no risco à sua vida.

Problemas com o seu plano de saúde? Veja o passo a passo do que fazer!

Se você se identificou com uma das situações citadas acima, saiba que é possível seguir por 3 caminhos, na seguinte sequência:

1º - Reclamar diretamente com o plano de saúde: Entre em contato pelos canais do SAC e Ouvidoria da operadora do seu plano e informe todo o ocorrido.

Anote os protocolos de atendimento e aguarde o período solicitado para resposta. Se a situação não for resolvida, solicite a negativa por escrito ou justificativa que o plano deu para o seu problema.

2º - Abrir uma reclamação na ANS: Para abrir uma reclamação contra o plano de saúde na ANS, acesse o endereço www.gov.br/ans.

A operadora será notificada pelo órgão regulador e terá um prazo para resolver a questão.

3º - Ajuizar uma ação com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde: se até aqui você não tiver conseguido uma resolução junto ao plano, não hesite em consultar um advogado especialista para verificar a possibilidade de ajuizar uma ação no Poder Judiciário.

Documentos necessários para ajuizamento de ação contra o plano de saúde

Para obter o melhor desempenho no processo contra o plano de saúde, é essencial juntar o máximo de documentos que possam colaborar com o entendimento do juiz acerca do direito que está sendo negado.

Os principais documentos que serão solicitados pelo advogado, são:

● Documentos pessoais: RG e CPF;

● Comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);

● Cópia do prontuário médico;

● Cópia do histórico financeiro de pagamento das mensalidades;

● Cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais (se tiver);

● Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de Whatsapp;

● Negativa dada pela operadora do plano (por escrito ou e-mail);

● Cópia de todas as despesas: notas fiscais, faturas, extratos bancários que comprovem pagamentos (para ações de reembolso);

● Demais documentação que possa contribuir com o caso.

Conclusão

Os problemas envolvendo planos de saúde e sua prestação de serviço perante os beneficiários ocorrem com frequência, uma realidade que tem levado cada vez mais consumidores a buscarem a Justiça para garantirem os seus direitos.

Só no estado de São Paulo, foram julgadas 16.286 ações durante o ano de 2021, de acordo com estudos realizados pela USP.

Se você está tendo alguma dificuldade com o seu plano de saúde, fale comigo.

Sou advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, com experiência de mais de 7 anos em ações contra planos de saúde. Ficarei feliz em ajudar!

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